CMS (후원)회원 가입 신청서

※ 귀하께서 신청하시는 CMS출금 서비스는

사단법인 인천시민운동지원기금을 통해 진행되는 것으로

출금 시 인천시민운동지원기금 명의가 통장에 기재됨을 알려드립니다.

※ 개인 정보
이 름
주 소
전 화 번 호		휴대전화번호
생 년 월 일		이메일 주소
출금 관련 정보
출 금 은 행		예 금 주
계 좌 번 호
출 금 액		출 금 일	4일 / 25일

[개인정보 및 고유식별정보 수집 및 이용 동의]

- 수집 및 이용목적 : Wencm 출금 이체를 통한 요금 수납

- 수집항목 (개인정보) : 성명, 전화번호, 휴대전화번호, 금융기관명, 계좌번호

(고유식별정보) : 주민등록번호

- 보유 및 이용기간 : 수집, 이용 동의일부터 CMS 출금이체 종료일(해지일)까지

- 신청자는 개인정보 및 고유식별정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있으며, 단, 거부 시 자동이체 신청이 처리되지 않습니다.

이에 동의하시겠습니까?  동의함 □     동의안함 □

[개인정보 제3자 제공 동의]

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- 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간 : CMS 출금이체 서비스 제공 및 출금동의 확인 목적을 달성할 때 까지

- 신청자는 개인정보에 대해 수납업체가 (주)앤컴 커뮤니케이션에 제공하는 것을 거부할 권리가 있으며, 거부 시 출금이체 신청이 처리되지 않습니다.

이에 동의하시겠습니까?  동의함 □     동의안함 □

본인은 CMS (후원)회원 가입을 통해 약정한 상기 금액의 자동 이체를 신청합니다.

년       월       일

신청인                     (인)